Krankenhaus

    »Das Ganze steht Kopf«

    »Das Ganze steht Kopf«

    Klinikschließungen sollen Strukturveränderungen bewirken. Dabei müssten zunächst Alternativen geschaffen werden. Interview zur Geschichte und Zukunft der Krankenhausplanung.
    Thomas Böhm privat Thomas Böhm  – war als Chirurg und Personalratsvorsitzender im Klinikum Stuttgart tätig. Er ist Mitglied des ver.di-Landesfachbereichsvorstands Gesundheit, Soziale Dienste, Bildung und Wissenschaft in Baden-Württemberg und hat für die Rosa-Luxemburg-Stiftung eine Studie zur Krankenhausplanung in Deutschland erstellt.


    Du hast dich in der Studie sowohl mit der Geschichte als auch mit der aktuellen Debatte zur Krankenhausplanung auseinandergesetzt. Zunächst der Blick zurück: Welche zentralen Entwicklungen gab es in den vergangenen Jahrzehnten?

    1972 wurden alle Länder per Bundesgesetz dazu verpflichtet, eine Krankenhausbedarfsplanung zu erstellen. Es ging darum, den aktuellen und zukünftigen Bedarf zu ermitteln und dann auch vorzuhalten. Ab Mitte der 1980er-Jahre wurde die Krankenhausplanung zur Kostendämpfung missbraucht: Sie widerspiegelte nicht mehr den tatsächlichen Bedarf, sondern die Vorgabe, die sogenannten Lohnnebenkosten durch Betten- und Krankenhausschließungen zu reduzieren. In einer dritten Phase ab Mitte der 1990er fand parallel zur Einführung des Finanzierungssystems über Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) ein weitgehender Ausstieg aus der Krankenhausplanung statt. Die Idee war, dass Kliniken durch den wirtschaftlichen Druck des DRG-Systems aus dem Markt ausscheiden – sprich: pleitegehen. Diese drei Phasen machen sich auch an den Begrifflichkeiten fest: Am Anfang hieß es »Bedarfsplanung«, dann nur »Planung« und schließlich »Rahmenplanung«. Heute gibt es in faktisch allen Bundesländern im Grunde lediglich noch eine Bettenverwaltung, keine vorausschauende Planung mehr.

    Derzeit wird die Frage, welche Krankenhauskapazitäten vorgehalten werden, also weitgehend dem Markt überlassen. Neuerdings wird jedoch wieder über die Notwendigkeit einer staatlichen Planung diskutiert. Wie erklärst du dir das?

    Infolge der dargestellten Politik wurden im Vergleich zu 1991 etwa 600 von 2.100 Krankenhäusern und 150.000 von 600.000 Klinikbetten abgebaut. Das ist viel. Doch aus Sicht neoliberaler Ideologen reicht das nicht, sie wollen den Abbau weiter forcieren. Dieser stößt mit den bisherigen Mitteln an Grenzen. Das DRG-System schafft für die Kliniken Anreize, die Leistungen immer stärker auszuweiten, um mehr Einnahmen zu generieren. Das läuft dem Ziel des Bettenabbaus entgegen. Doch statt das DRG-System infrage zu stellen, soll dessen betriebswirtschaftlicher Druck aufrechterhalten und zugleich versucht werden, die Krankenhausplanung zur »Marktbereinigung« zu nutzen. Wie weit das geht, machen zum Beispiel die Konzepte der Bertelsmann-Stiftung und der Leopoldina deutlich: Erstere will die Zahl der Krankenhäuser von etwa 1.500 auf 600 reduzieren. Nach Ansicht der Leopoldina sollen am Ende sogar nur 330 übrig bleiben.

    Vorreiter ist offenbar das Land Nordrhein-Westfalen, das 2019 ein Gutachten zum Umbau der Krankenhauslandschaft in Auftrag gegeben hat, dessen Grundzüge 2021 im sogenannten Landeskrankenhausgestaltungsgesetz umgesetzt wurden. Mit welcher Stoßrichtung?

    Es soll eine »leistungsorientierte Krankenhausplanung« etabliert werden, die sogenannte Leistungsgruppen definiert. Krankenhäuser sollen sich darum bewerben, bestimmte Leistungspakete zu erbringen, zum Beispiel Gelenkoperationen. Kassen und Betreiber entscheiden dann darüber, welche Kliniken den Zuschlag bekommen – und welche nicht. Zugleich wird begrenzt, wie viele dieser Fälle sie behandeln dürfen. Überschreiten sie diese Grenzen, müssen die Kassen nicht mehr zahlen. Da ist Unterversorgung am Ende des Jahres programmiert. Das Ganze ist ein Schritt in Richtung Selektivverträge, die die Krankenkassen schon lange anstreben. Wenn sie mit einzelnen Kliniken Verträge abschließen können, statt die Leistungen aller im Plan enthaltener Krankenhäuser bezahlen zu müssen, wäre das für die Kassen ein enormer Machtzuwachs. Und es hieße für das Gesundheitswesen noch mehr Markt statt Daseinsvorsorge, der Staat würde sich aus der konkreten Krankenhausplanung vollends zurückziehen. Vordergründig geht es also um Leistungen, nicht um Betten. Am Ende landet das Gutachten aber doch dabei, dass 18.400 und damit 17,9 Prozent aller Krankenhausbetten in NRW gestrichen werden könnten.

    Wie schon in der Bertelsmann-Studie wird argumentiert, Krankenhausleistungen müssten zentralisiert werden, um die Qualität zu sichern bzw. zu verbessern. Inwiefern besteht da ein Zusammenhang?

    Es gibt diverse wissenschaftliche Untersuchungen, die einen Zusammenhang zwischen der Zahl bestimmter Eingriffe und der Qualität belegen. Das entspricht ja auch der Lebenserfahrung: Wenn man etwas oft tut, kann man es besser als wenn man es nur ab und zu macht. Auf der einen Seite stimmt es also, dass die Zentralisierung insbesondere schwieriger Eingriffe die Qualität verbessern kann. Dem entgegen steht das Ziel einer flächendeckend guten Erreichbarkeit von Krankenhausleistungen. Eine konsequente Zentralisierung würde die Versorgung insbesondere in ländlichen Gegenden massiv verschlechtern.

    In dem Gutachten werden aber doch Vorgaben gemacht: Die Grundversorgung soll innerhalb von 30 Minuten, Spezialversorgung in maximal 45 Minuten erfolgen.

    Aktuell sind die tatsächlichen Zahlen zur Erreichbarkeit von Krankenhäusern in NRW besser, der Vorschlag bedeutet also eine Verschlechterung. Zudem handelt es sich um reine Fahrtzeiten. Nach übereinstimmender wissenschaftlicher Meinung sollen Notfälle wie Herzinfarkte oder Schlaganfälle spätestens 60 Minuten nach Eingang des Notrufs behandelt werden. Das ist mit den genannten Vorgaben nicht gesichert.

    Eine Grundthese des Gutachtens ist, dass zu viele Fälle stationär behandelt werden, weil es zu viele Betten gibt. Ist das schlüssig?

    Das kann schon allein deshalb nicht stimmen, weil seit 1991 rund 150.000 Betten abgebaut wurden – zugleich stieg die Zahl der Krankenhausbehandlungen um 30 Prozent. Wie viele Menschen wie lang stationär behandelt werden müssen, hängt von vielen Faktoren ab: der sozialen Lage, dem Zustand der ambulanten Versorgung etc.

    Es gibt also keine Überversorgung?

    Doch. Sie erklärt sich aber nicht aus der Zahl der Krankenhausbetten, sondern aus den Fehlsteuerungen des DRG-Systems, das einen massiven Anreiz zur Mengenausweitung setzt. Man müsste also das Finanzierungssystem ändern, nicht Betten schließen.

    Gegen die Schließung von Krankenhäusern gibt es aus der Bevölkerung oft Widerstände. Wann sind Schließungen gerechtfertigt – und wann nicht?

    Ich meine nicht, dass jedes kleine Krankenhaus unbedingt erhalten bleiben muss. Es darf aber kein Krankenhaus aus  betriebswirtschaftlichen Gründen schließen. Wenn man auf Basis einer tatsächlichen Bedarfsplanung zu dem Ergebnis kommt, dass eine Klinik nicht notwendig ist, müssen zunächst Strukturen geschaffen werden, die die Versorgung absichern. Das ist aber nirgendwo der Fall. Deshalb verstehe ich es voll und ganz, wenn die Menschen gegen Krankenhausschließungen auf die Barrikaden gehen. Sie wissen ja, dass es im ambulanten Bereich nicht genug Alternativen gibt. Und dass die Beschäftigten der Kliniken, die die Patient*innen übernehmen sollen, ebenfalls bereits überlastet sind. Das Ganze steht Kopf: Man versucht, über Schließungen Strukturveränderungen zu erreichen. Stattdessen müssten erst andere Versorgungsstrukturen geschaffen werden. Deren Ergebnis könnte dann sein, dass bestimmte Krankenhäuser nicht mehr zwingend notwendig sind. Aber nicht umgekehrt.

    Manche sehen die Schließung kleiner Häuser auch als Lösung des Fachkräfteproblems.

    Das würde voraussetzen, dass deren Beschäftigte allesamt in die nächste Klinik wechseln. Das halte ich für eine Illusion. In der Großstadt mag das funktionieren, aber auf dem Land werden viele längere Fahrtzeiten womöglich zum Anlass nehmen, aus dem Beruf auszusteigen. Das geschieht wegen der hohen Belastung ohnehin schon massenhaft. Hinzu kommt: Wenn die Fallzahl gleich bleibt und Patient*innen, die vorher in einem kleinen dann in einem großen Krankenhaus behandelt werden, braucht es dort entsprechend mehr Personal. Die Schließung von Krankenhäusern ist also kein Mittel gegen den Fachkräftemangel.

    Laut Gutachten könnte fast jedes fünfte Krankenhausbett in NRW geschlossen werden. Wie wird das begründet?

    Das soll auf drei Wegen geschehen: Erstens sollen die durchschnittliche Verweildauer nochmals deutlich gesenkt werden, zweitens sollen die Betten stärker belegt werden und drittens bestehe ein sogenanntes Ambulantisierungspotenzial. In Bezug auf die ersten beiden Punkte wird allerdings von falschen Daten ausgegangen: Die Verweildauer wird mit der sogenannten Mitternachtsstatistik gemessen, was zur Folge hat, dass bei allen Patient*innen der Entlassungstag nicht mitgerechnet wird. Die tatsächlichen Verweildauern sind daher deutlich länger, die Bettenauslastung höher als in der Statistik. Die Corona-Pandemie hat zudem gezeigt, wie wichtig es ist, Kapazitäten vorzuhalten und nicht alle Betten und Behandlungskapazitäten höchstmöglich auszulasten.

    Der dritte Punkt – die Behauptung, ein Teil der stationären Fälle könne auch ambulant behandelt werden – ist grundsätzlich richtig. Das setzt aber zwingend voraus, dass die entsprechenden Strukturen im ambulanten Bereich bestehen. Und diese gibt es nicht – schon gar nicht für hunderttausende Patient*innen, von denen im Gutachten ausgegangen wird. Die Frage, ob jemand stationär oder ambulant behandelt werden sollte, kann man auch nicht einfach nach Diagnosen entscheiden. Das ist eine sehr individuelle Frage, die von Alter, sonstigem Gesundheitszustand, sozialer Situation und vielen anderen Faktoren abhängt. Pauschal solche Zahlen in den Raum zu werfen, halte ich daher nicht für seriös. Sie dienen vor allem dazu, den Abbau von Krankenhausbetten zu begründen.

    Soll das NRW-Modell als Blaupause für die ganze Bundesrepublik dienen und was würde das für Beschäftigte und Patient*innen bedeuten?

    Laut Koalitionsvertrag will die Bundesregierung eine Entwicklung wie derzeit in Nordrhein-Westfalen bundesweit vorantreiben. Für Beschäftigte und Patient*innen hätte das fatale Folgen. Die Verweildauer noch weiter zu verkürzen und die Betten noch stärker auszulasten, würde die Belastung weiter steigern und die Versorgungsqualität verschlechtern.

    Es heißt aber doch, dass mit der neuen Krankenhausplanung die Behandlungsqualität wieder ins Zentrum rückt.

    Es ist absolut richtig, Qualitätsvorgaben zu machen. Ziel der Qualitätsvorgaben müsste es sein, die Krankenhäuser bei der Verbesserung ihrer Qualität zu unterstützen, hier werden sie vor allem dazu missbraucht, Klinikschließungen und Bettenabbau zu forcieren. Was, abgesehen von einzelnen Vorgaben bei Ärzt*innen und Intensivstationen, völlig fehlt, sind Vorgaben zum Personaleinsatz. Diese würden tatsächlich für mehr Qualität sorgen. Die Einhaltung einer bedarfsgerechten Personalbemessung müsste Voraussetzung zur Aufnahme in den Krankenhausplan sein, und müsste auch kontrolliert werden.

    Wie könnte eine gute Krankenhausplanung aussehen?

    Sie muss aus meiner Sicht vor allem demokratisch und regional sein. Alle relevanten Gruppen sollten in die Planung einbezogen werden – inklusive der Beschäftigten und ihrer Gewerkschaften sowie der Menschen vor Ort. Den bestehenden und künftigen Versorgungsbedarf festzustellen, ist auf Grundlage der vorhandenen Daten ohne weiteres möglich. Entsprechend müssten die Kapazitäten auf regionaler Ebene geplant werden – und das sektorenübergreifend, inklusive ambulanter Einrichtungen der Krankenhäuser, die eine flächendeckende Versorgung garantieren.

    Wie passt das zum Finanzierungssystem der Fallpauschalen?

    Gar nicht. Wenn Krankenhäuser im DRG-System miteinander konkurrieren müssen, werden sie stets versuchen, Planungsvorgaben zu unterlaufen, um ihre Erlöse zu steigern. Eine gute Planung setzt daher die Überwindung des DRG-Systems voraus. Die als notwendig erkannten Kapazitäten müssen geplant und dann vollständig refinanziert werden, wobei Gewinne ausgeschlossen sein müssten. So, wie es bis Anfang der 1980er-Jahre der Fall war.

    Interview: Daniel Behruzi

    Link zur Studie: https://www.rosalux.de/publikation/id/46337/krankenhausplanung-in-deutschland


    veröffentlicht/aktualisiert am 2. September 2022

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