In der Psychiatrie muss die Würde des Menschen im Mittelpunkt stehen – sowohl die der Patientinnen und Patienten als auch die der Beschäftigten. In diesem Anspruch waren sich die über 200 Teilnehmerinnen und Teilnehmer der 10. Fachtagung Psychiatrie einig, die am 1./2. März 2018 vom »Forum Gesundheitswirtschaft« in der ver.di-Bundesverwaltung in Berlin ausgerichtet wurde. Doch es wurde auch deutlich: Zwischen Anspruch und Realität klafft allzu oft eine große Lücke. Ein zentraler Grund: zu wenig Personal.

Professor Giovanni Maio von der Uni Freiburg ging mit der ökonomisch dominierten Medizin hart ins Gericht. Die Abläufe in psychiatrischen Einrichtungen seien zunehmend wie eine »Fließbandproduktion« organisiert, bei der es um die Steigerung von Erlösen und Effizienz gehe. Stattdessen sollten die Einzigartigkeit und Würde des Individuums im Vordergrund stehen. Infolge der Ökonomisierung hätten sich die Arbeitsbedingungen so verschlechtert, dass viele Beschäftigte dem Beruf den Rücken kehrten, monierte der Medizinethiker. Dagegen müsse sich die Profession zur Wehr setzen. Und sie müsse sich wieder ihres gesellschaftskritischen Grundverständnisses besinnen. »Denn Menschen werden krank durch diese Gesellschaft.«

Maio plädierte für einen reflektierten und kritischen Umgang mit Begriffen wie »Effizienzsteigerung«, »Outcome-Maximierung« und »Kunden«. »Die Beziehungen in der Psychiatrie sind keine Geschäftsbeziehungen, sondern Sorgebeziehungen«, sagte der Wissenschaftler. Das betonte auch Elke Prestin, die selbst Psychiatrieerfahrung hat und als wissenschaftliche Mitarbeiterin beim Evangelischen Klinikum Bethel arbeitet. »In der Kundenrolle gerät die Menschlichkeit aus dem Blickfeld«, meinte Prestin. »Denn Verständnis und Zuwendung kann man nicht kaufen.« Entscheidend sei der Aufbau von Beziehungen – und dieser brauche Zeit. »Das muss sich auch in der Personalbemessung niederschlagen.«

Das forderte auch Bernhard Dollerschell, Vorsitzender des Landesverbands Psychiatrie-Erfahrener in Baden-Württemberg. »Alles Geschwätz über Veränderungen ist hinfällig, wenn es nicht genug Personal gibt«, sagte er. Die Psychiatrie lebe von zwischenmenschlicher Kommunikation. Wenn dafür die Zeit fehlt, sei eine wirklich bedarfsorientierte Behandlung unmöglich. Statt Sicherheitsdienste in die Psychiatrien zu holen, müsse es genug qualifizierte Pflegekräfte geben, um auch mal vorübergehend eine Eins-zu-eins-Betreuung sicherzustellen, erklärte Dollerschell. So könnten Gewalt und Zwangsmaßnahmen zumeist vermieden werden.

Mehr Personal – weniger Gewalt

Dies war auch der Tenor eines Forums zum Thema Gewalt. Lilian Kilian, Personalratsvorsitzende im Zentrum für Psychiatrie (ZfP) Weinsberg, berichtete von einer Befragung betrieblicher Interessenvertretungen, die eine deutliche Zunahme von Übergriffen auf das Personal belegt. Als zentrale Ursache sehen 83 Prozent der Befragten den Personalmangel. »Beziehungsarbeit ist personalintensiv. Und wenn dafür nicht genug Personal da ist, kommt es vermehrt zu Übergriffen«, erläuterte Kilian, die auch in der ver.di-Bundesfachkommission Psychiatrische Einrichtungen aktiv ist. Der Einsatz von Hilfskräften löse die Probleme nicht, sondern verschärfe sie noch.

Die Gewerkschafterin mahnte an, dass die Arbeitgeber eine »Fürsorgepflicht« für ihre Beschäftigten tragen. Dennoch bekämen Betroffene insgesamt wenig Unterstützung. »Oft ist der Umgang mit traumatisierten Kolleginnen und Kollegen beschämend.« Es gebe bundesweit einen Flickenteppich von Maßnahmen zur Gewaltprävention, eine einheitliche Strategie sei nicht zu erkennen. Die gewerkschaftlichen Forderungen und Vorschläge zum Thema hat ver.di in einem Positionspapier niedergelegt.

Professor Maio hatte in seinem einleitenden Referat in Bezug auf Zwangsmaßnahmen gegenüber Patientinnen und Patienten betont: »Es gibt keinen gute Zwang, selbst wenn er im Einzelfall notwendig ist.« Zwangsmaßnahmen bedeuteten immer eine Unterbrechung der Beziehung zwischen Pflegekraft und Patient. Diese Position machten sich viele Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Konferenz zu eigen. Die Oberärztin Regina Ketelsen vom Evangelischen Klinikum Bethel stellte auf Basis diverser Studien fest, dass sich Häufigkeit und Dauer von Zwangsmaßnahmen international und innerhalb Deutschlands stark unterscheiden. Schon das zeige: »Zwangsmaßnahmen sind vermeidbar, Gewalt ist reduzierbar.« Entscheidend dafür sei – neben der Personalausstattung – die emphatische Haltung der Pflegenden. Ketelsen berichtete von positiven Erfahrungen mit der Technik des »Festhaltens« gewalttätiger Patient/innen, die eine Fixierung oftmals überflüssig mache.

Bruno Schuckert, der eine psychiatrische Station in Berlin leitet, nannte die Diskussion über Techniken und Konzepte wichtig. »Am Ende bleibt aber: Ich habe zu wenig Personal. Ich habe mal ausgerechnet, dass ich drei Leute mehr brauche – aber die bekomme ich nicht.« Unter solchen Umständen sei die geforderte individuelle und emphatische Betreuung oft nicht zu leisten.

G-BA soll Personalvorgaben entwickeln

Vor diesem Hintergrund war die künftige Personalbemessung in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen eine zentrale Debatte der Fachtagung. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat vom Gesetzgeber den Auftrag erhalten, ein neues Verfahren zur Personalbemessung zu entwickeln, das am 1. Januar 2020 die bestehende Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) ablösen soll. Regina Klakow-Franck, die dem G-BA als unparteiisches Mitglied angehört, verwies darauf, dass die Psych-PV – die sie generell für ein sehr gutes Instrument halte – durchschnittlich zu lediglich 75 Prozent umgesetzt werde. Insgesamt sei eine deutliche Arbeitsverdichtung bei Pflegekräften in Krankenhäusern festzustellen. Diese seien mittlerweile doppelt so stark belastet wie im Durchschnitt der OECD-Länder.

Dem Gemeinsamen Bundesausschuss habe »einen sehr ehrgeiziger Zeitplan«, um den »sehr komplexen Auftrag« zur Entwicklung eines neuen Personalbemessungssystems zu erfüllen, sagte Klakow-Franck. Er stütze sich dabei auf Stellungnahmen von Fachgesellschaften, Expertengespräche, die bisherige Psych-PV sowie eine empirische Untersuchung zum Ist-Zustand der Personalausstattung, die sogenannte Wittchen-Studie. »Der G-BA hat nicht die Absicht, den Ist-Zustand automatisch in ein Soll, in neue Mindestvorgaben zu überführen«, betonte Klakow-Franck. Sie appellierte an Klinikleitungen und Interessenvertretungen, Professor Hans-Ulrich Wittchen von der GWT-TUD GmbH bei der Erhebung von Daten zu unterstützen.

ver.di fordert »Psych-PVplus«

Die Skepsis vieler Teilhnehmer/innen gegenüber dem G-BA – der sich aus Vertreter/innen von Kliniken und Krankenkassen zusammensetzt –  konnte Klakow-Franck aber offensichtlich nicht zerstreuen. Mehrfach erklärte sie auf Nachfragen, dass sie aus Gründen der Vertraulichkeit zu den angesprochenen Themen nichts sagen dürfe. So zu der Vermutung, der G-BA könne doch wieder zu diagnosebezogenen Regelungen kommen, wie sie in der Diskussion um das »Pauschalierende Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik« (PEPP) schon einmal abgelehnt worden waren. Auf die Warnung, die neuen Personalvorgaben könnten mit Hilfe von Ausnahme- und Übergangsregelungen umgangen werden, sagte Klakow-Franck lediglich, der G-BA sei dafür »sensibilisiert«. Zuvor hatte schon Anja Röske von der Deutschen Krankenhausgesellschaft wenig Konkretes über die Pläne des G-BA berichtet. Die Personalrätin Kilian kritisierte daraufhin die fehlende Transparenz. Der G-BA sei offenbar eine »Black Box«, die für Außenstehende nicht einsehbar sei.

Die Leiterin des Bereichs Gesundheitspolitik beim ver.di-Bundesvorstand, Grit Genster, plädierte für eine »Psych-PVplus ohne Tricks und Schlupflöcher«. Diese müsse den gestiegenen Personalbedarf berücksichtigen und dürfe nicht nur Untergrenzen festlegen, die das Schlimmste verhindern. Vielmehr müssten die Vorgaben eine gute Behandlung und Pflege sowie gesunde Arbeitsbedingungen gewährleisten. »Und die Personalvorgaben müssen wirksam sein«, betonte Genster. »Das sind sie nur dann, wenn ihre Umsetzung kontrolliert und Verstöße sanktioniert werden.«

Stefan Wöhrmann vom Verband der Ersatzkassen (vdek) verwies darauf, dass es in Zukunft schwer sein könnte, die für die psychiatrischen Versorgung nötigen Fachkräfte zu gewinnen. Den Klinikbetreibern warf er vor, Personal abgebaut zu haben, statt genug Fachkräfte auszubilden und im Beruf zu halten. Die 8.000 zusätzlichen Stellen in der Altenpflege, die Union und SPD in ihrem Koalitionsvertrag versprochen haben, entsprächen ziemlich genau der Zahl an Ausbildungsstellen, die in den vergangenen sechs Jahren abgebaut worden seien, rechnete Wöhrmann vor. »Die Attraktivität der Berufe muss gestärkt werden«, so der Kassenvertreter. »Das heißt vor allem: planbare Arbeitszeiten und eine vernünftige Bezahlung.«

Die Gewerkschafterin Genster benannte eine ganze Reihe von Möglichkeiten, wie mehr Fachkräfte gewonnen und gehalten werden könnten. Entscheidend seien bessere Arbeitsbedingungen und eine angemessene Bezahlung. So könnten Beschäftigte zurückgeholt werden, die in Teilzeit oder ganz aus dem Beruf geflohen seien. »77 Prozent der Pflegekräfte können sich nicht vorstellen, bis zur Rente im Beruf zu bleiben«, sagte Genster. Würden die Beschäftigten entlastet, müssten nicht so viele aus gesundheitlichen Gründen frühzeitig ihren Beruf aufgeben. Bessere Ausbildungs- und Arbeitsbedingungen seien auch für die Nachwuchsgewinnung entscheidend. »Viele brechen ihre Ausbildung ab, weil sie in den praktischen Einsätzen erleben, dass sie das, was sie lernen, in der Realität so überhaupt nicht anwenden können.« Gensters Fazit: »Das Problem des Fachkräftemangels ist hausgemacht. Wir müssen jetzt etwas tun.«

Daseinsfürsorge kontra Gewinnmaximierung

Als zentrale Ursache der Probleme benannte Stefan Wöhrmann vom vdek die »Profitgier« im Gesundheitswesen. »In den Krankenhäusern ist das Prinzip der Daseinsfürsorge der Gewinnmaximierung gewichen.« Private Krankenhausbetreiber mit hohen Gewinnmargen setzten auch öffentliche und freigemeinnützige Träger unter Zugzwang.

Der Betriebsratsvorsitzende der Ameos-Klinik in Osnabrück, Michael Krömker, hält den ökonomischen Druck ebenfalls für das zentrale Problem. Auch öffentliche Einrichtungen strebten stets nach der »schwarzen Null«. In privaten Konzernen sei der Druck aber noch ungleich höher, weil die Anleger eine Rendite erwarteten. »Wie kann es sein, dass Fondsgesellschaften sich in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem die Taschen voll machen und dabei die Würde der Patienten und der Beschäftigten auf der Strecke bleibt«, kritisierte Krömker.

Der Psychiatrie-Erfahrene Bernhard Dollerschell meinte, es müsse »verboten sein, zu Lasten des Personals und damit der Patienten Gewinnmaximierung zu betreiben«. Schließlich gehe es um Menschen, nicht um Maschinen. Er schlug vor, verstärkt das Erfahrungswissen von Psychiatrie-Erfahrenen und ihren Angehörigen zu nutzen, die als sogenannte Peers in den Einrichtungen tätig sein könnten. »Das kann aber nur eine Entlastung sein und kein Ersatz für professionelles Personal«, stellte Dollerschell klar.

»Wir müssen jetzt laut werden«

Auf der Fachtagung kamen noch viele weitere Aspekte zur Sprache, wie die psychiatrische Versorgung verbessert werden könnte. Internationale Anregungen bekamen Teilnehmende des Workshops zu Versorgungssystemen mit Beiträgen aus den Niederlanden und den USA. Die Finanzierung war zweimal Thema – einmal eher zukunftsgerichtet, einmal ganz praktisch zu den Erfahrungen der Umsetzung des neuen Finanzierungssystems in stationären Einrichtungen. Ein Überblick über den Markt digitaler Apps, aber auch eine Diskussion zu Fragen der Ethik in der digitalen Transformation und der Qualitätssicherung angesichts schneller Entwicklungen gab es im Workshop Digitalisierung.

Etliche Teilnehmer/innen mahnten insbesondere eine bessere Zusammenarbeit und bruchlosere Übergänge zwischen stationären und ambulanten Angeboten an, so zum Beispiel im Workshop »Management«, der sich unter anderem mit Netzwerken und integrierter Versorgung befasste. Hier müssten »Gräben zugeschüttet werden«, hieß es mehrfach. Vor diesem Hintergrund befasste sich die Tagung auch mit der Umsetzung des neuen Bundesteilhabegesetzes, über die Claudia Scheytt vom Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband referierte. Ebenfalls zur Sprache kamen die Arbeitsbedingungen in der Gemeindepsychiatrie und die Frage, ob auch dort Mindestvorgaben bei der Personalausstattung geschaffen werden sollten.

Lilian Kilian appellierte an die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Berliner Tagung, nicht passiv auf die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zu warten. »Wir müssen jetzt laut werden, genug Personal fordern und die öffentliche Aufmerksamkeit auf die Zustände lenken«, sagte sie. »Anders werden wir die Rechte von Beschäftigten und Patienten in der Psychiatrie nicht durchsetzen.«

Materialien der Tagung werden in den nächsten Tagen auf der Seite des Forums für Gesundheitswirtschaft eingestellt: https://fachtagung-psychiatrie.org