Personalstandards, Quersubventionierung und PPP-RL: Appell für eine Vollständigkeit der Wahrnehmung

Debattenbeitrag von Prof. Dr. Meinolf Noeker, Dezernent für Krankenhäuser und Gesundheitswesen beim Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL)

Der bekannte Pionier der deutschen Sozialpsychiatrie Klaus Dörner hat bei der Beurteilung von Patient:innen klug das Prinzip der „Vollständigkeit der Wahrnehmung“ eingefordert. Ich möchte dieses nun auf die aktuellen politischen Positionierungen zur PPP-RL anwenden. Auch hier ergibt sich ein vollständiges Bild erst aus der Zusammenschau vieler Einzelperspektiven. Dies hat unsere diskussionsfreudige und gelungene Tagung des „Forums für Gesundheitswirtschaft“ wieder plastisch vor Augen geführt.

Starten wir mit der Perspektive von ver.di und vielen Personalvertretungen. Diese haben aus ihrer Rolle heraus die jahrelang geübte Praxis von Krankenhausträgern und Kaufmännischen Direktoren konfrontiert, PsychPV-Deckungsraten unterschritten zu haben. Ich gestehe als Krankenhausdezernent eines kommunal verfassten Klinikverbundes frank und frei zu, dass die Problembeschreibung richtig ist und dass dies Einschränkungen bei der Versorgungsqualität gesetzt hat. Vollständigkeit der Wahrnehmung bedeutet aber auch, dass die kommunal verfassten Häuser und auch viele frei-gemeinnützige Häusern nicht einen Cent des so eingesparten Geldes für Personal außerhalb der Zwecke des Krankenhauses eingesetzt haben. Es ist ein offenes Geheimnis, dass Mittel für Personal auch zur Quersubventionierung von „Steinen“ und Digitalisierung umgeschichtet wurden. Viele Kliniken mit „Anstaltstradition“ schieben einen gigantischen Sanierungsstau vor sich her. Unter schrottigen Gebäuden leiden nicht nur Patient:innen, sondern auch unsere Beschäftigten. Desolate Psychiatriegebäude haben mir regelmäßig das Gefühl vermittelt, dass wir bei der Gleichstellung von somatisch und psychisch kranken Menschen immer noch nicht am Ziel sind, weil wir implizit den Eindruck vermitteln, psychisch kranken Patient:innen könne so etwas ja zugemutet werden. Nein, Respekt drückt sich nicht nur in personellen sondern auch in baulichen Standards aus. Zur Vollständigkeit der Wahrnehmung gehört damit auch, dass Träger und Management mit diesem Zielkonflikt zwischen Bausubstanz und Personalausstattung unausweichlich konfrontiert sind und konkrete Antworten geben müssen. Eine Entscheidung, Gelände und Gebäude immer weiter verkommen zu lassen ist keine verantwortbare Alternative. Quersubventionierung folgte daher schwieriger Güterabwägung und ist daher kein Ausdruck von ignorantem Managergehabe mit einer dicken Zigarre im Maul.

Ver.di ist Stimme für die Personalseite dieses Zielkonfliktes, die andere Seite bei der nötigen Abwägung ist in andere Verantwortungen delegiert. Wird der Zielkonflikt benannt, wird regelmäßig geantwortet, „dann müsse man eben die Investitionsfinanzierung erhöhen.“ Wahr gesprochen, aber leider – wenn man sich ehrlich macht - absehbar politisch vollkommen ergebnislos und damit den operativ tätigen Kaufleuten keine wirkliche Hilfe. An dieser Front der Investitionsmittel hat ver.di als streitbarer Bündnispartner gefehlt.

So viel zur Historie, die aber bis auf den heutigen Tag weiter gültig ist. Auch die PPP-RL bedient nur eine Seite des Zielkonfliktes. Ja, die Quersubventionierung wird ausgebremst. Das ist gut für die Personalstandards, die andere Seite des Konfliktes bleibt aber bis auf den heutigen Tag vollständig ungelöst. Dieser Zusammenhang wird nirgendwo ernsthaft mitdiskutiert, auch nicht beim Forum.

Jetzt ergibt sich eine weitere Eskalationsstufe: Wir hatten beim Forum super Vorträge und Diskussionen zum CO2-Treiber Krankenhaus gehört. Alle haben geklatscht, ich auch. Mein Träger Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL) hat richtigerweise die Klimaneutralität bis 2030 beschlossen. Die Liegenschaften der psychiatrischen Kliniken sind die entscheidende Arena für dieses ambitionierte Ziel. Für die energetische Durchsanierung von Kliniken gibt es keine eigene Förderkulisse. Aus dem Ressourcenkonflikt Personal versus Bausubstanz wird jetzt ein Zieldreieck. Die signifikante CO2-Einsparung tritt hinzu und konkurriert mit den beiden anderen Zielen. Das wird richtig teuer. Vollständigkeit der Wahrnehmung verlangt eine Antwort auf die ungelöste Frage: Wie navigiert sich ein authentisch verantwortlich agierendes Management durch dieses Zieldreieck? Schwere Frage, im Forum gab es keine Antwort dafür. ver.di mag sich auf die Position zurückziehen, dass sie alleine für die Personalstandards Verantwortung trägt und der Rest in andere Verantwortungen gehört, für die man sich als nicht zuständig erklärt. Das mag aus partikularer Perspektive nachvollziehbar sein. Vollständigkeit der Wahrnehmung verlangt im Gegenzug aber dennoch eine faire Perspektivenverschränkung, also die Zielkonflikte auf dem Tisch eines kommunalen Krankenhausträgers zu realisieren, der sich auch einer zukunftsfesten Bausubstanz und ökologisch konsequenten Modernisierung für die nächste Generation verpflichtet fühlt. Dies sind respektable Ziele. Sie verdienen nicht den Vorwurf von Raubritterzügen aus niederen Motiven, jedenfalls nicht solange wir kein Geld in die Schweiz oder sonst wohin transferieren und aus dem System ziehen.

Und nun zur PPP-RL im engeren Sinne. Sie macht das Dreieck jetzt zum Viereck. Denn sie installiert bei Scharfstellung eine brachiale Sanktionierbarkeit, die über Teufelskreise binnen weniger Jahre schnell in die Insolvenz münden kann. Insbesondere dann, wenn man bei allem heißen Bemühen und Durchplakatieren der Innenstädte das Fachpersonal auf dem regionalen Arbeitsmarkt in der von der PPP-RL geforderten Höhe nicht gewinnen kann, besser gesagt einem benachbarten Krankenhaus in kannibalistischer Manier nicht abjagen kann. Insolvenz einer psychiatrischen Klinik ist hier kein schlichter Marktmechanismus wie beim Kommen und Gehen von Handyunternehmen, sondern konkrete Zerstörung des Versorgungsauftrags für verletzliche Menschen und Verlust von hunderten von Arbeitsplätzen.

Die Abwendung von Sanktionierung wird wegen ihrer innewohnenden Existenzbedrohung daher zur bestimmenden ökonomischen Kraft und Motivlage auch von integren Geschäftsführern. Sie versklavt und übersteuert die Verwendung von Budgetmitteln für Personal, Bausubstanz und Ökologie. In manchen Diskussionen gewinne ich den Eindruck, der Hinweis auf diese Bedrohungslage wird weggewischt als ein überzogene, rein taktisch motivierte Schutzbehauptung von rein monetär agierenden Geschäftsführern. Auch hier ist Vollständigkeit der Wahrnehmung verlangt. Die Sorge der Kaufleute richtet sich nicht verkürzt auf Jahresergebnisse als Selbstzweck, sondern auf die Abwendung von nicht verschuldeter Existenzbedrohung mit all den verknüpften katastrophalen Folgen.  

Mein persönliches Fazit: Ich bedauere es zutiefst, dass die Diskussion um die PPP-RL spaltet und nicht zusammenführt. Wir finden Fraktionierungen zwischen Gewerkschaften, Fachverbänden, Patientenvertretungen, Kammern der Berufsverbände, Verbänden der Kaufleute und nicht zuletzt auch Krankenkassen und Krankenhausgesellschaft. Ohne im Detail objektive, partikulare Interessenunterschiede verwischen zu wollen, lohnt es, sich wechselseitig ehrlich zu machen, die Motivlagen des Gegenübers ernst zu nehmen und das Verbindende und nicht das Trennende nach vorne zu rücken: Eine Ausrichtung am Ziel einer evidenzorientierten Psychiatrie und Psychosomatik mit einer dazu angemessen ausgestatteten, leistungsfähigen Personalausstattung, die die noch auf dem Arbeitsmarkt verfügbaren Kräfte ohne Bedrohungsszenarien in die Häuser holt. Flankiert von einer ökologisch sanierten, Heilungsprozesse unterstützenden baulichen Umwelt. Eine Rückbesinnung und Konzentration der finanziellen Ressourcen auf die patientennahe Leistung und damit Behandlungsergebnis und Patientennutzen. Eine Eindämmung von Ressourcen verschleißender Dokumentation, Bürokratie und Kontrolltiefe. Müsste man sich doch als Zielperspektive drauf einigen können. Vollständigkeit der Wahrnehmung und offenes Einnehmen der Perspektive und redlichen Anliegen des Gegenübers können dabei helfen.